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2018年内蒙古润丰建设工程有限公司“11·26”起重伤害一般死亡事故调查报告
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发布时间:2019-02-04 08:21     作者:包头市九原区安全生产监督管理局     来源:安全生产监督管理局     

2018年11月26日15时30分许,内蒙古润丰建设工程有限公司承建的包头海平面高分子工业有限公司九原分公司6000m3石灰桶仓工程施工现场,发生一起起重伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失约人民币96万元。

11月27日,九原区人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)成立了区安监局牵头,公安分局、人社局、总工会、住建局等部门组成的内蒙古润丰建设工程有限公司“11·26”起重伤害一般死亡事故调查组(以下简称调查组)开展事故调查工作。

经事故调查组认真细致调查,出具了《内蒙古润丰建设工程有限公司“11·26”起重伤害一般死亡事故调查报告》(以下简称调查报告)讨论稿,并于2019年1月25日召开了调查组讨论会,形成了调查报告,向九原区人民政府提交。九原区人民政府按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)有关规定,于2月3日对调查报告进行了批复。现按照有关规定,向社会公布调查报告全文如下:

2018年11月26日15时30分许,内蒙古润丰建设工程有限公司承建的包头海平面高分子工业有限公司九原分公司6000m3石灰桶仓工程施工现场,发生一起起重伤害事故,造成一人死亡。11月27日,九原区人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)成立了区安监局尹先锋局长为组长,区安监、公安、人社、总工会、住交等部门组成的内蒙古润丰建设工程有限公司“11·26”起重伤害一般死亡事故调查组(以下简称调查组)开展事故调查工作。调查组邀请区纪委监委派员参加,同时聘请了3名专家组成专家组参与事故调查。调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,对该起事故进行了认真的调查取证,查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失,认定了事故性质和事故责任,提出了预防同类事故发生的安全防范措施。现报告如下:

一、基本情况

(一)事故相关单位概况

1.内蒙古润丰建设工程有限公司(以下简称乙方)

该公司是事故工程的乙方,成立于2014年1月15日,统一社会信用代码为91150291089589084U,企业经济类型为有限责任公司(自然人投资或控股)(1130),注册资本5000万元。经营范围:无许可经营项目,一般经营项目为建筑工程施工、市政公用工程施工、钢结构工程施工、机电工程施工、公路工程施工、水利电力工程施工、建筑装饰工程、城市及道路照明工程、土石方工程;混凝土制品及预制构件的生产;园林绿化;建筑劳务、建筑工程机具设备租赁、劳务咨询;建筑扣件制作、维修。刘锋担任公司董事长,是公司的主要负责人。

2.包头海平面高分子工业有限公司九原分公司(以下简称甲方)

该公司是事故工程的甲方,成立于2010年11月15日,统一社会信用代码为91150207564172406W,企业经济类型为有限责任公司分公司(非自然人投资或控股的法人独资)(2153),经营范围:许可经营项目为电石的生产与销售,无一般经营项目。该公司是东方希望集团包头海平面高分子工业有限公司年产40万吨聚乙烯项目的配套工程,主要生产项目是电石。张鑫生担任公司总监,是公司的主要负责人。

(二)事故工程概况

包头海平面高分子工业有限公司九原分公司原料工区6000m3石灰桶仓基础土建工程,位于九原工业园区包头海平面高分子工业有限公司九原分公司院内原料工区,建设内容为6000m3石灰筒仓基础土建、上料皮带、出料皮带、卸车平台基础建设。该工程系公司内部招投标,未聘请第三方监理公司,由甲方直接进行工程的安全、质量管理。项目双方于2018年10月10日签订《建设工程施工合同》,计划于10月10日开工,于11月15日竣工,实际于11月10日开工建设。11月1日,甲方与乙方签订了《外来承包商安全管理协议书》,明确了双方的安全管理责任。安全设施设计由中冶东方工程技术有限公司于2018年12月完成。事故发生时未提供任何工程建设相关手续,甲方于12月5日取得了九原区发展和改革局出具的《项目备案告知书》,告知时间为2018年12月5日。

(三)用工情况

1.郝高成,工长,与内蒙古润丰建设工程有限公司签订了劳动合同,已接受工程甲乙双方的安全培训。

2.赵利君,起重机司机,系起重机车主张志军雇佣,已接受工程甲乙双方的安全培训。

3.李海军,木工,与内蒙古润丰建设工程有限公司签订了劳动合同,事故发生前在内蒙古润丰建设工程有限公司固阳县的工程工作,此次随脚手架钢管运输货车来到事故工地。未接受事故工程甲乙双方的安全培训,此前接受过乙方在固阳其他工程组织的安全培训。无建筑起重信号、司索工特种作业操作资格证。

4.李志刚,木工,与内蒙古润丰建设工程有限公司签订了劳动合同,已接受工程甲乙双方的安全培训。无建筑起重信号、司索工特种作业操作资格证。

5.苏海,货车司机,内蒙古润丰建设工程有限公司临时雇佣其驾驶货车,从固阳往九原拉运脚手架钢管。未接受甲方入厂安全培训。

(四)事故现场情况

事故发生地位于该工程施工地点的西侧,事发地的南侧为白灰仓,北侧为电石一车间,西侧为厂内道路。

起重机停车位置与卸车场地相距约18m,中间隔有12米宽的原石灰库外墙。事故发生时,起重机操作人员视线受阻。

(现场示意图)

货车到达卸车场地时,载有脚手架钢管12捆,6m长的脚手架钢管9捆,每捆约1.4吨,2m长的脚手架钢管3捆,每捆约0.46吨。第一层是在车厢底层并列放6m长的脚手架钢管4捆。第二层是在第一层4捆之间的三个凹处放3捆脚手架钢管,这三捆已高出车厢板约30cm。第三层放2捆,分别放在副驾驶后面的两捆的正上方。第四层为3捆(3捆2m长的脚手架钢管并成一行摆放),放在第三层两捆的凹处。事故现场,货车车厢内载有脚手架钢管7捆,货车西侧地面有1捆部分扁钢包装带断裂的脚手架钢管,已有4捆脚手架钢管被吊入施工现场。车厢中部放有长60cm、厚1.5cm木方一块,靠近车头的部位有30cm长28#螺纹钢一根,驾驶室顶部有一个吊装用的锁环。

二、事故经过

(一)作业安排经过

2018年11月25日下午,乙方项目经理范伟通知乙方技术员靳占江11月26日有吊装作业,安排靳占江向甲方办理作业证,靳占江因有其他工作,安排王志平(实习生,配合乙方安全员李志飞工作)去办理作业证。王志平填写了作业证,在安全措施落实情况落实人一栏代靳占江签字。11月26日上午,乙方工长郝高成与甲方原料工区长聂飞、安全员付锦丽、技术员贺星、班长刘鑫在作业现场进行了《吊装安全作业证》(编号001790号)审核审批。在此作业证中明确此次吊装作业监护人是郝高成,吊装人员是赵利君,吊装指挥人员是李志刚,安全措施落实人是靳占江,安全措施确认人是刘鑫,实施安全教育人是付锦丽,车间安全技术审核人是聂飞和贺星,车间经理审批是聂飞。在吊卸作业开始前,郝高成安排卸车工作后离开现场。

(二)事故发生经过

2018年11月26日13时,货车进入甲方厂区,停放在卸车现场。14时左右赵利君、李志刚、李海军开始卸车,由于起重机司机赵利君视线受原石灰库外墙阻挡,看不到作业现场情况,由李志刚在货车尾部作业,同时用对讲机指挥起重机司机进行起吊操作。李海军在车厢头部作业。作业方法是先在整捆的脚手架钢管靠近车尾侧钢管中插入两根1m长的28#螺纹钢,螺纹钢露出钢管一半,用钢丝绳挂住螺纹钢露出部分吊起50cm左右,在脚手架钢管两端下方各垫入一根木方,然后整捆的脚手架钢管两端下方穿过钢丝绳,用钢丝绳捆绑好后起吊,越过原石灰库顶部吊入施工现场。15时30分许,李志刚、李海军将最上面第四层的三捆2m的和第三层中间的一捆6m的脚手架钢管吊走后,开始用同样的方法吊第三层(第五捆)靠西侧箱板处的一捆6m长的脚手架钢管,李志刚将28#螺纹钢插入此捆钢管的下方钢管中,随后吊起50cm时钢管车头侧失去平衡向西侧翻转并发生滑落,车尾侧也随即滑落。李志刚躲过滑落的脚手架钢管,未被带落车下。在车头方向准备垫木方的李海军躲闪不及,被撞下车厢,随后被滑落的脚手架钢管砸中。

(三)事故救援经过

事故发生后,李志刚下车找施工现场其他人来救人,随后跑到厂区北门通知郝高成发生事故。郝高成回到现场后看到李海军面朝下趴在地上,头朝西,脚朝货车马槽,散落的钢管压在身上。施工现场人员将钢管移开,然后由乙方司机张美驾驶农用车将李海军送往医院抢救。张美一边开车一边给乙方公司级管理人员郝爱文打电话报告发生事故。此时,郝爱文在从乌海回包头的路上。接到报告后,郝爱文安排张美开车出厂先往九原区第二人民医院走,之后打电话告知朋友徐勇毅,要徐勇毅拨打120叫救护车。之后,郝爱文联系张美,和张美说已经联系到救护车,让张美继续沿新南绕城公路往东开,并注意观察救护车。张美开车行至南绕城40公里处(刘贵村口附近),拦下了赶来的救护车。此时,救护车随车医生确认,李海军已无生命体征。

(四)事故报告经过

事故发生后,乙方未在规定时间内向甲方及安全生产监督管理部门上报发生事故。16时49分,郝爱文安排徐勇毅拨打110报警,区公安分局治安大队接到110通知,派出人员勘查现场后,于19时47分向区安监局电话通报。区安监局立即赶赴现场,同时向甲方电话核实事故情况。经过甲方核实,乙方向甲方汇报了事故发生情况,甲方于22时30分左右向区安监局上报发生事故情况,报告时间超过规定时限。

(事故经过导图)

三、事故人员伤亡情况和直接经济损失

事故致1人死亡。死者李海军,男,45岁,身份证号码为132528197305143915,河北省张家口市万全县洗马林镇小沙沟村人,木工,初中文化程度,合同工。头部开放性损伤,颅骨粉碎脑组织崩裂。

直接经济损失约96万元。

四、事故原因分析

(一)直接原因

在起吊前,李志刚与李海军留在车厢内,苏海在货车驾驶室内,未从吊臂、吊钩和吊物下方撤离。吊车司机赵利君在起吊时无法看到起吊现场起吊情况,指挥信号无法有效传递。赵利君、李志刚、李海军违反甲乙双方制定的相关安全操作规程进行作业,导致脚手架钢管在起吊后翻转滑落将李海军撞下车厢,从而发生事故。违章作业是发生此次事故的直接原因。

(二)间接原因

1.乙方使用无建筑施工特种作业操作证的人员进行吊装作业。木工李志刚、李海军未持有有效建筑施工特种作业操作证进行吊卸作业,属于违规作业。

2.乙方起重机司机赵利君在视线受阻看不到现场情况下,从18m外通过李志刚对讲机指挥进行吊装作业;

3.乙方作业人员安全意识淡薄,自我防护意识较差。在现场作业视线受阻的情况下,采取了违章违规的方式进行吊卸作业;

4.乙方未落实安全生产责任制度和安全生产规章制度,制定的吊装作业安全操作规程实际为吊装作业管理制度,安全操作规程缺少针对性和操作性;

5.乙方未对此次吊卸作业进行安全技术交底,未对此次吊卸作业进行培训,对参与吊卸作业人员培训教育不到位;

6.乙方吊装作业现场无监护人员,对《吊装安全作业证》中安全措施的落实情况进行代签,未严格履行《吊装安全作业证》的规定;

7.甲方对乙方的安全管理不到位,现场均未落实《吊装安全作业证》中提到的安全措施,安全管理仅停留在纸面上;且未对临时作业人员进行入厂安全教育培训。

五、事故性质

经过调查组对造成事故发生的原因分析后认定:该起事故是一起违章作业导致的一般生产安全责任事故。

六、事故责任分析及对事故责任单位和责任人的处理建议

(一)内蒙古润丰建设工程有限公司

该公司安全操作规程不健全,安全培训不到位,作业前未进行交底,安排未持有有效建筑施工特种作业操作证的人员进行吊卸作业,未对吊卸作业过程进行旁站监护,对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十七条、《建设工程安全生产管理条例》第二十五条等有关规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款及《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(安监总局第13号令)之规定,建议对该公司处以人民币贰拾伍万元整(¥250000元)罚款。

1.刘锋,内蒙古润丰建设工程有限公司董事长(主要负责人)。发生事故后,未按规定时间履行事故报告程序。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第七款、第八十条等有关规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条之规定,建议对刘锋处以人民币肆万肆仟肆佰叁拾壹元整(¥44431元)罚款(上一年年收入的百分之六十,刘锋上一年年收入人民币74050.84元整)。

2.范伟,内蒙古润丰建设工程有限公司项目经理。对职工安全教育不够,安全检查不严、不细,没有及时发现并制止特种作业人员无证和违章作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第五款等有关规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定,建议对范伟给予警告,并处以人民币玖仟元整(¥9000元)罚款。

3.李志飞,内蒙古润丰建设工程有限公司安全员。对作业人员安全培训不到位,发生事故的吊卸作业开始前未进行安全交底。安全管理不严、安全检查不细,未及时检查及制止建筑施工特种作业人员违章作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第五款等有关规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定,建议对李志飞给予警告,并处以人民币伍仟元整(¥5000元)罚款。

4.靳占江,内蒙古润丰建设工程有限公司技术员。在《吊装安全作业证》中为安全措施落实人,未对吊卸作业进行安全检查,致使安全措施未落实。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款等有关规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定,建议对靳占江给予警告,并处以人民币叁仟元整(¥3000元)罚款。

5.郝高成,内蒙古润丰建设工程有限公司工长。指派未取得有效建筑施工特种作业人员证的人员进行建筑施工特种作业,在建筑施工特种作业监护时擅离职守,未履行监护职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条、《建设工程安全生产管理条例》第二十五条、《内蒙古自治区安全生产条例》第十二条第一款、第三款等有关规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第二款之规定,建议对郝高成给予警告,并处以人民币捌仟元整(¥8000元)罚款。

6.赵利君,内蒙古润丰建设工程有限公司雇佣起重机的司机。违反操作规程,起吊前未疏散吊臂或吊钩下方作业人员,在看不清作业地点的情况下违章冒险作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条等有关规定,依据《安全生产行政处罚办法》第四十五条第一款之规定,建议对赵利君给予警告,并处以人民币玖仟元整(¥9000元)罚款。

7.李志刚,内蒙古润丰建设工程有限公司木工。违反操作规程,起吊前未疏散吊臂或吊钩下方作业人员,起吊物捆扎不牢。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条、第五十四条、《建设工程安全生产管理条例》第二十五条等有关规定,依据《安全生产行政处罚办法》第四十五条第一款之规定,建议对李志刚给予警告,并处以人民币陆仟元整(¥6000元)罚款。

8.李海军,内蒙古润丰建设工程有限公司木工。违反操作规程,起吊前未撤离吊臂或吊钩下方。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条、第五十四条、《建设工程安全生产管理条例》第二十五条等有关规定。鉴于李海军在事故中死亡,建议不予追究责任。

(二)包头海平面高分子工业有限公司九原分公司

该公司对乙方临时入厂人员培训不到位,《吊装安全作业证》审批前未进行现场安全措施落实,未确认建筑施工特种作业人员持证情况,审批流于形式,此次吊卸作业现场安全管理缺失,对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十七条、第四十一条、《建设工程安全生产管理条例》第二十五条等有关规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款及《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(安监总局第13号令)之规定,建议对该公司处以人民币贰拾壹万元整(¥210000元)罚款。

1.张鑫生,包头海平面高分子工业有限公司九原分公司总监(主要负责人)。发生事故后,未按规定时间履行事故报告程序。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第七款、第八十条等有关规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条之规定,建议对张鑫生处以人民币陆万肆仟贰佰元整(¥64200元)罚款(上一年年收入的百分之六十,张鑫生上一年年收入人民币107000元整)。

2.刘定勇,包头海平面高分子工业有限公司九原分公司安全环保组主管。对外包工程安全管理不严,安全检查不细,未及时发现并制止建筑施工特种作业人员违章作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第五款等有关规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定,建议对刘定勇给予警告,并处以人民币伍仟元整(¥5000元)罚款。

3.彭瑞刚,包头海平面高分子工业有限公司九原分公司技术组主管。未及时有效督促严格落实建筑施工特种作业安全措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五款等有关规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定,建议对彭瑞刚给予警告,并处以人民币伍仟元整(¥5000元)罚款。

4.王俊刚,包头海平面高分子工业有限公司九原分公司安全环保组安全员。对外包工程安全管理不严,对外来人员入厂培训不到位,安全检查不细,未及时发现并制止建筑施工特种作业人员违章作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第五款等有关规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定,建议对王俊刚给予警告,并处以人民币叁仟元整(¥3000元)罚款。

5.付锦丽,包头海平面高分子工业有限公司九原分公司原料工区安全员。未正确履行安全生产管理职责,对吊卸作业签发的《吊装安全作业证》审核把关不严。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款等有关规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定,建议对付锦丽给予警告,并处以人民币贰仟元整(¥2000元)罚款。

6.聂飞,包头海平面高分子工业有限公司九原分公司原料工区工区长。未正确履行安全生产管理职责,对吊卸作业签发的《吊装安全作业证》审核把关不严。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款等有关规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定,建议对聂飞给予警告,并处以人民币贰仟元整(¥2000元)罚款。

7.刘鑫,包头海平面高分子工业有限公司九原分公司原料工区班长。未正确履行安全生产管理职责,对吊卸作业签发的《吊装安全作业证》审核把关不严。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款等有关规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定,建议对刘鑫给予警告,并处以人民币贰仟元整(¥2000元)罚款。

8.贺星,包头海平面高分子工业有限公司九原分公司原料工区技术员。未正确履行安全生产管理职责,对吊卸作业签发的《吊装安全作业证》审核把关不严。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款等有关规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定,建议对贺星给予警告,并处以人民币贰仟元整(¥2000元)罚款。

(三)在本起事故中,涉嫌犯罪的由公安部门立案侦查,构成犯罪的依法追究刑事责任。

七、安全防范措施

(一)包头海平面高分子工业有限公司九原分公司应认真吸取事故教训,严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求,加强安全管理,全面落实企业安全生产主体责任。加强生产安全事故隐患排查治理工作,及时发现并消除存在的生产安全事故隐患,防止类似事故的发生。

(二)包头海平面高分子工业有限公司九原分公司应认真吸取事故教训,进一步加强三级安全教育工作,尤其是在建项目作业人员和其他入厂人员安全教育工作。通过扎实有效的安全教育,强化安全管理和作业监护。着力规范安全教育、安全确认、风险告知。确保严格按照操作规范和规程开展作业。

(三)内蒙古润丰建设工程有限公司应认真吸取事故教训,严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全管理条例》等法律法规的要求,加强安全管理,全面落实建筑企业安全生产主体责任。加强施工现场安全管理,认真排查各类安全隐患,及时制止违章行为,建立隐患治理台账,及时整改存在隐患。要进一步加强安全技术交底,规范安全教育和风险告知,确保严格按照操作规范和规程开展作业。

(四)包头海平面高分子工业有限公司九原分公司、内蒙古润丰建设工程有限公司应认真吸取事故教训,加强特种作业安全管理。同时要对特种作业人员持证情况进行严格排查,严禁特种作业人员无证上岗。依法依规进行建筑施工特种作业,避免建筑施工特种作业再次发生事故。

(五)各有关企业要吸取事故教训,举一反三,全面落实企业主体责任。及时办理相关手续,加强在建工程安全管理,加强入厂人员安全培训教育工作,要进一步加强特种作业的安全管理工作。要强化安全培训教育和安全检查工作,使各项岗位操作规程落到实处。

(六)九原工业园区要进一步加大安全检查力度,加强与安全监管部门之间的协调沟通,发现企业存在安全隐患后,积极与安全监管部门进行上报,与安全监管部门进行联动,对安全隐患进行妥善有效的处理。

(七)行业主管部门要加强对全区建筑领域的安全监管,督促建筑企业落实主体责任,加强对生产经营单位在建项目的监督检查,加强对建筑企业三级安全教育和安全交底的监督检查,加强对建筑企业特种作业人员持证情况的监督检查。


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