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我市117种医保单病种实现按病种付费结算
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发布时间:2018-01-14 00:00     作者:     来源:包头新闻网         

为了建立总额结算、超支自付、节余留用的医疗保险付费激励约束机制,我市将逐步推进职工和居民基本医疗保险住院或特殊疾病门诊医疗费用报销结算从按项目付费向按病种付费的付费方式改革。日前,记者从市医保局了解到,我市117种医保单病种实现按病种付费结算。

个人最多自付25%费用

按病种付费管理的住院患者费用实行定额包干,医院只能按照病种定额或低于定额收取费用。个人应负担的费用依据医疗保险待遇政策按实际发生医疗费用计算,由个人支付给定点医疗机构。实际发生费用超出病种定额的,超出部分由定点医疗机构自行承担。

城镇职工基本医疗保险参保人员在三级、二级定点医疗机构发生费用时,个人自付比例分别为实际发生费用的15%、10%,由个人支付给定点医疗机构。实际发生费用超出病种定额的,超出部分由定点医疗机构自行承担。城乡居民基本医疗保险参保人员在三级、二级定点医疗机构发生费用时,个人自付比例分别为实际发生费用的25%、20%,由个人支付给定点医疗机构。实际发生费用超出病种定额的,超出部分由定点医疗机构自行承担。

参保人员在定点医疗机构实施单病种付费结算管理就医过程中所需治疗不受目录的限制,不承担医疗保险住院起付标准费用。

按疾病诊断名称及主手术操作名称确定按病种付费对应的病种。患者从确诊入院,按诊疗规范接受治疗,最终达到临床疗效标准出院,整个过程发生的全部医疗费用纳入按病种付费的医疗费结算范围,包括普通床位、护理、检查、检验、治疗、药物、手术、麻醉、耗材等费用,原有疾病必要的检查治疗以及在同一次住院期内主手术操作同时附加实施其他手术操作的费用。

不断减轻患者个人负担

据介绍,按病种付费病例的一次住院过程的全部医疗费(包括医疗保险基金支付范围外的自费医疗费),定点医疗机构应与参保人员一次性结算,不得向患者另行收取其他药品、医用材料和诊疗费用;不得将住院手术前按单病种管理诊疗规范所要求的必要的检查、用药通过门诊就医方式分解收费;不得通过门诊或其他途径另外收取医疗费用;不得采用让患者外购药品、医用材料等方式分解收费。住院前七日门诊费及其他门诊费用不予支付。由于定点医疗机构降低医疗服务标准,或将不符合出院指征的患者诱导、督促出院,引起病情复发,在出院后15天内因同一疾病或相关并发症再次住院治疗或到其他定点医疗机构治疗的,所发生的费用由首诊定点医疗机构承担,经办机构与定点医疗机构结算时,再次住院治疗费用医保基金不予支付。参保人员按单病种结算的医疗费用计入本人当年度最高支付限额。

通知明确,凡纳入按病种收费管理的病种,一律实施临床路径管理,不得以变换主诊断等方式规避临床路径管理。各定点医疗机构应在确保医疗质量和医疗安全的前提下,按照临床路径和患者病情,合理检查、合理用药、合理治疗,努力降低医疗成本,减轻患者的个人负担,不断提高救治服务质量和效率。

另外,各定点医疗机构实行首诊负责制,不得推诿患者,或将本院有能力治疗的患者动员其转外地就医;不得违规变更疾病名称、伪造病历;不得放宽入院标准,或未按出院标准提前让患者出院(患者主动要求出院的除外);不得诱导未痊愈患者出院,再以其他疾病办理入院治疗;不得将收费标准机械分配到每一患者。

  

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